Tuesday 18. January 2011
Har du en tennisalbue som ikke slipper?
Det er mange hypoteser bak årsakene til en lateral epicondyalgia, eller tennisalbue. Før i tiden (mange bruker det enda) beskrev vi slike problemstillinger med en endelse i diagnosenavnet på -itis. Dette betyr at det foreligger en betennelsestilstand. De aller fleste med slike diagnoser har forsøkt flere former for terapi, og alt for ofte har pasientene blitt behandlet med NSAIDs av fastlegen sin (NSAIDs = betennelsesdempende preparater). Tendensene er at symptomene reduseres ved NSAIDs og hvile, men er tilbake når pasienter gjennopptar sine daglige gjøremål. Skulle vi ikke tro at dersom det var en reell betennelse, så ville NSAIDs ta knekken på smertene. Jo, det hadde jeg forventet.
Når vi snakker om tennisalbue så kan årsakene være mange, men manifestet til symptomene er på samme sted, nemlig yttersiden av albuen. Mange får også verkende eller stikkende smerter nedover overarmen (ekstensor musklene til håndleddet), mens noen kan få slike symptomer oppover på yttersiden av overarmen. Er det snakk om golferalbue, beskrives innersiden av albuen.
Årsaker
Årsakene kan være mange og betegnelser for diagnoser som dette kan være misvisende. Av klinisk erfaring kan jeg trygt si at det ikke er så rart at mange pasienter med lateral epicondialgia ikke blir kvitt plagene. Leger og annet helsepersonell har en tendens til å "glemme" våre perifere nervebaner når diagnose skal settes. Svært ofte finner jeg ikke tegn til betennelser, skader i sener eller muskulatur, men heller klem på den radiale nervebanen (n. radialis). Det finnes flere typer tester for å avdekke nerver i klem, men det aller viktigste er først å fremst å identifisere den involverte nerven og hvor langs banen denne blir komprimert. Hos pasienter med tennisalbue har radialnerven en tendens til kompresjon mellom håndleddekstensorene (øverst på yttersiden av overarmen), eller over albuen mellom m. brachialis og m. brachioradialis. Dette aktive strukturer (muskler), som også er mest involvert i nerveklem problematikk. Årsakene til symptomene er ofte som følger:
- Muskelbruken (statisk eller små repetetive bevegelser med hånd/underarm) over tid former strukturen slik at den blir kortere, hardere og tykkere.
- De "nye" muskelformene forårsaker mindre plass til nerven.
- Muskulaturen klemmer på nerven, som deretter gir symptomene.
Statisk og repetetive små bevegelser av håndledd, fingre og underarm kan i seg selv forårsake lokale smerter. Dersom muskulatur har en kontraktil form over lengre tid, vil blodtilstilførselen til strukturen reduseres og dermed oksygentilførselen. Muskelen blir sur... Nedsatt oksygentilførsel over tid fører til adheranser, eller sammengroing av fibre og/eller mellom respektive vev. Er vi ekstra uheldige, skjer dette i en av tunnelene langs radialisnerven og da binder nerven seg til strukturen - og vi får en mer permanent kompresjon. En nerveklem av denne art gir mest sannsynlig symptomer uten hvile. Det vil si symptomer som er mer eller mindre konstante. Dersom nerven kun er klemt pga oppgaven til muskulaturen i området, vil symptomene ofte ha manifest når aktivitetene gjentas eller i perioden etter.
Les mer om Perifere Nerveplager
Det finnes nok av studier og forskning som viser, og stadfester, at muskulatur eller sener ikke er betente hos pasienter med tennisalbuediagnoser. Derfor kan vi med trygghet fjerne NSAIDs som førstebehandling hos pasienter med denne typen diagnose.
Behandling
Uansett om våre pasienter med perifere nerve klem er opererte eller ikke, består selve behandlingsregimet av spesifikk ART® behandling hvor strukturer holdes igjen med manuelt grep samtidig som pasienten aktivt beveger nerven igjennom med gitte bevegelser. Det er ytterst viktig at pasient lærer seg hvordan en dynamisk nervetøy øvelse gjøres spesifikt for den involverte nerven. Sike øvelser har med hensikt å skape repetitive glidninger av nerven gjennom tunnelen(e) samtidig som tunnelstrukturene ”åpnes”. Varigheten på behandlingsforløpet, til pasienten er tilbake i arbeid uten vedvarende smerter eller plager, avhenger av utgangspunktet, pasientens innsats, terapeutens nøyaktighet og om det foreligger andre medisinske faktorer som må tas i betraktning.
Pasienter med perifer nerve i klem må alltid gjøre hjemmelekser! Nervebanene er som en elastisk strikk. Hver gang du beveger på armen/albuen, glir radialisnerven frem og tilbake gjennom tunnelene som fører den fra nakke og ut til hånden. Fra første undersøkelse må pasienter foreta dynamiske nerveglidningsøvelser daglig i en gitt periode.
ART terapeuten vil fokusere på å normalisere musklaturen slik at den ikke klemmer på nervebanen lenger, for så å frigjøre nervebanen. En perifer nerveklem bør la seg frigjøre innen 6 til 7 behandlinger. Underveis må pasienten også instrueres i hvordan aktiviteten(e) må tilpasses for at det samme ikke skal skje igjen.
Det aller viktigste er hvilke tiltak som igangsettes når pasienter med slike problemstillinger presenterer symptomene hos lege eller annet helsepersonell. Hvilke tiltak som igangsettes avhenger av diagnosen som stilles. Derfor er det så viktig at riktig diagnose stilles først!
Monday 11. October 2010
Introduksjon
Mange opplever at smerter og altererende førlighet i hud, muskler og ledd ikke gir seg. Ofte har de fleste forsøkt med ulike typer behandlingstiltak uten særlig gode resultater som vedvarer. Jeg skal her forklare hvordan terapeutene på ART® Norge Klinikken jobber med perifere nerveplager og andre forvekslende nervesymptomer. Vi skal se på noen ulike utgangspunkter hos pasientene, samt forsøke å illustrere forskjellen på symptomstiltak og årsakrettede tiltak. Litt generell bakgrunnsinformasjon må også frem i lyset.
Det er svært viktig at terapeuter som jobber med slike typer problemstillinger er presise med de strukturelle behandlingene, samt konkrete under veiledningene. Pasientene må tidligst mulig i forløpet få klare instrukser på hva som kreves av dem selv dersom hele behandlingsforløpet skal bli vellykket.
Carpal tunnel syndrom / Musearm
La oss ta for oss den medisinske diagnosen Carpal tunnel syndrom, eller også ofte referert til som Musearm i Norge. Dette forteller oss i utgangspunktet at kanalen i håndleddet på undersiden av armen er trang. Denne kanalen formes av ben- og leddbåndstukturer, noe som betegnes som passive strukturer (strukturer som ikke innehar kontraktile elementer). Dersom Median nerven komprimeres i dette området, fører det blant annet til at pasienten får smerter av ilende eller strålende karakter i håndflaten og ut til fingrene. Prikking og stikking i de samme områdene er også vanlige symptomer.
Symptomene i både underarm, hånd og fingre er enten konstante med variasjon (alltid symptomer, men varierende intensitet og varighet), eller varierende (på eller av, men kan også være varierende fra gang til gang).
Utfordringen med å stadfeste at Carpal tunnel er den hyppigste årsaken til kompresjon på median nerven er mange, men vi vet at resultatene varierer veldig ved operative inngrep.
Perifere nerver beskyttes og guides gjennom strukturelle tunneler i kroppen vår. Disse tunnnelene er ”bygd” av passive og/eller aktive strukturer (avhengig av lokalitet). Median nerven vår alene har fem kanaler bare fra skulderen og ut til håndleddet. Ved perifer nervekompresjon er det som regel nettopp ved en eller flere av disse kanalene nerven er i klem. Det er svært viktig å identifisere hvor nerven sitter i klem. Dersom dette overses av terapeuten eller legen, vil sannsynligvis ikke behandlingstiltaket bli vellykket. Videre må det kartlegges hvorfor nerven får kompresjon. Skyldes kompresjonen muskulaturen, vevsdannelse (adherenser, cyster), arrvev, eller ytre faktorer (eks. skrivebordkanten).
Hvem kan være i risikosonen?
Personer som jobber med datamaskin, håndverkere og andre som ofte bruker hendene/fingrene i sitt repetitive daglige arbeid i gitte stillinger, er mest utsatt for denne typen nerveklem. Nerveklem er alltid, uten unntak fra akutte frakturer eller medfødte variasjoner, en tilstand som utvikler seg over tid. Ser vi nærmere på hva som går igjen hos pasientene, er det nettopp denne repetitive bruken av fingrene og underarmsmuskulaturen. Disse strukturene er aktive. Aktive strukturer forandrer form, hardhet og lengde ettersom hvordan de blir benyttet. Se for dere følgende eksempel:
Kari jobber som it-ansvarlig for markedsavdelingen i et firma. Hun har hatt samme jobb i syv år. I syv år har Kari stort sett hatt de samme arbeidsoppgavene, noe som har medført til en viss spesifikk bruk av kroppen over tid. Hvis vi ser nærmere på hvordan underarmene er plassert mens Kari sitter og skriver på tastaturet, ser vi at underarmene er vridd (pronert) innover slik at alle fingertuppene kan benyttes på tastaturet.
Aktive strukturer i underarmen = hovedårsaken til Musearm
Det er to hovedmuskler som fører underarmene i denne stillingen. Den minste sitter rett over håndleddet, og den største går fra det ene underarmsbenet (Radialis) til det andre (Ulnaris) med feste på innsiden av albuen. Muskelen ved albuen heter Pronator teres, den har to hoder (to muskelkropper) og Median nerven går mellom disse. Det er denne muskelen som hovedsakelig holder underarmene i en slik statisk stilling som beskrevet over. Når muskulatur ”får lov til” å være sammentrukket i en slik statisk vedvarende stilling, vil den bli kortere, hardere og større (= mindre fleksibel). Denne strukturelle forandringen som skjer i Pronator teres forårsaker en trangere tunnel med høy sannsynlighet for påfølgende nervekompresjon.
Dette i seg selv forklarer hvordan Median nerven hovedsakelig blir klemt på av Pronator teres under albuen. Det forklarer også hvorfor overnevnte yrkesgrupper er i risikosonen for å utvikle av ”Carpal tunnel syndrom”, dersom ikke forebyggende tiltak integreres.
Selve spenningsnivået i underarmene til Kari forsterkes ytterligere av fingrene som puncher på tastaturet. Disse fingrene er styrt av muskulatur som strekker seg fra albuens inne - og ytterside. Musklene som fester seg på innsiden av albuen (der hvor Pronator teres er festet) har i oppgave å bevege håndleddet og fingrene mot innersiden av underarmen. Hovedsakelig er disse statisk aktive med små repetitive bevegelser i eksempelet med Kari. Nå har vi plutselig statisk aktive strukturer over flere plan på samme side av armen. Dette i sammenheng forsterker det totale spenningsnivået i underarmene, der hvor Median nerven penetrerer gjennom flere strukturelle kanaler.
Vektløftere som trener mye med tunge løft som krever solide grep i hånden og høy aktivitet av underarmsmuskulatur, bør unngå bicepstrening med curl-stang over støttebenk. Denne stillingen kan sammenlignes med eksempelet til Kari ovenfor. Forskjellen er at repitisjonene er færre, men intensiteten høyere under utførelse. Samme muskel (Pronator teres) holdes da i en statisk stilling, samtidig som biceps og andre underamsmuskler brukes. De alle fleste vektløftere jeg har sett med symptomer som tilsier en Carpal tunnel, er det nettopp Pronator teres igjen som er årsaken til kompresjonen på nerven.
Vedvarende eller tilbakefallende symptomer i gamle skadeområder?
En perifer nerve kan ofte være årsaken til vedvarende smerter i og rundt en tidligere strekk- eller rupturskade i bløtvevet. Ved skader i bløtvev dannes det arrvev. Dersom skadeområdet i det aktuelle bløtvevet har en perifer nerve penetrerende igjennom eller inntil, kan arrvevet gradvis trekke med seg nerven i adheranseprosessen. Dette resulterer ofte i kompresjon på nerven. Akkurat det samme skjer ved operative inngrep.
Vi må skille mellom betennelse og nervesmerter!
Slike vedvarende smertesymptomer forveksles alt for ofte med betennelser i sener, ledd eller muskulatur. Pasienter rapporterer svært ofte om gjentatte omganger med betennelsesdempende medisinering uten varig effekt. Nerveklem problematikk løses heller ikke effektivt eller produktivt ved passive behandlingstiltak (varmepakninger, varmelamper, generell massasje, ultralyd med mer). Som vi ser av eksempelet til Kari, er det stort sett muskulatur som forårsaker selve nervekompresjonen. Det samme gjelder for de fleste andre perifere nervene våre som for eksempel Isjias nerven, Radial nerven, Femoral nerven eller ved plexus, brachial chord).
Det aller viktigste ved nerveklemproblematikk er at det oppdages tidlig og at det ikke forveksles med betennelser. Dersom dette ikke skjer, vil pasientens plager, funksjonsevne, yteevne og trivsel gradvis forverres. Smerteperiodene forlenges og de blir hyppigere med gradvis sterke intensitet. Kanskje ikke så rart at kirurger har så mange pasienter på operasjonsbordet med diagnosen Carpal tunnel syndrom? Og i tilfeller med Carpal tunnel syndrom, eller Musearm, opereres det svært ofte på feil sted. Nemlig i Carpal tunnel i håndleddet. Da løsnes det på leddbånd som skaper ”taket” i tunnelen. I 90 prosent av tilfellene, sitter Carpal tunnel syndromet i Pronator teres, den aktive strukturen.
Operasjon?
Mange opereres for nerve klem, eller Nerve Entrapments. Dersom en nerve er i klem, er det faktisk ikke så lurt å stikke kniven inn i området for å skape mer plass. Dette skaper bare igjen mer adheranse og arrvev som vil trekke til seg nerven, for så forårsake ytterligere klem. Se for dere når huden blir kuttet. I profileringsfasen møter ytterpunktene hverandre igjen, helingsprosessen er i full gang og vevet blir erstattet. Vevet som erstatter, eller samler flatene, er mindre fleksibelt enn det originale. Det er fordi det innholder mer fibrose i det nye vevet. Akkurat det samme skjer på undersiden av huden. Flater og hinner gror sammen, og arrvev produseres.
ART® = Active Releasse Techniques®
Uansett om våre pasienter med perifere nerve klem er opererte eller ikke, består selve behandlingsregimet av spesifikk ART® behandling hvor strukturer holdes igjen med manuelt grep samtidig som pasienten aktivt beveger nerven igjennom med gitte bevegelser. Det er ytterst viktig at pasient lærer seg hvordan en dynamisk nervetøy øvelse gjøres spesifikt for den involverte nerven. Sike øvelser har med hensikt å skape repetitive glidninger av nerven gjennom tunnelen(e) samtidig som tunnelstrukturene ”åpnes”. Varigheten på behandlingsforløpet, til pasienten er tilbake i arbeid uten vedvarende smerter eller plager, avhenger av utgangspunktet, pasientens innsats, terapeutens nøyaktighet og om det foreligger andre medisinske faktorer som må tas i betraktning.
Unngå unødvendig medisinering, heller tøy og bøy!
En pasient med perifer nerve i klem vil ikke respondere slik det er tilsiktet med betennelsesneddempende medisiner. Det som oftest skjer er at pasienten kan oppleve en lettelse av symptomer. Dette skyldes mest sannsynlig at pasienten da også inntar smertestillende og er fraværende fra de daglige repetitive bevegelsene. Ved stans på medisinering og returnering til det daglige, dukker symptomene opp igjen.
Forsøk å forestill dere at nervebanen (median nerven) er som et elastisk bånd. Dette båndet sitter fast i en av tunnelene som fører nerven og forgreningene helt ut til fingrene. En mekanisk hindring er årsaken til at nerven ikke glir fritt og dermed blir komprimert. Her må det repetitive glidninger til for at nerven skal løsne. Ved siden av å optimalisere nerveglidningen manuelt, instrueres pasienten i nerveglidningsøvelsen tjue eller tretti repetisjoner daglig i hele behandlingsforløpet, samt i fire til seks uker etter at symptomene har gitt seg. Nerveglidningsøvelser består av spesifikke bevegelser utført av pasienten selv.
Den beste måten å forebygge Carpal tunnel syndrom på er å legge inn faste rutiner på arbeidsplassen. Rutinene må rett og slett være å gjøre mer av store og funksjonelle bevegelser av armer, skuldre og nakke i løpet av dagen. Tenk enkelt! Dyre ergonomiske tiltak på arbeidsplassen i denne sammenheng er etter min mening ikke å anse som noe løsning som vil gi ønskede resultater.
Forhøyet alarmberedskap = forhøyet generell sensibilitet
Ved en forhøyet alarmbredskap i hjernen (SNS) må ofte kognitive og avspennende øvelser inkluderes i behandlingen. En forhøyet alarmberedskap kan skyldes angst, depresjon, stress, tragiske hendelser i livet og lignende, og fører til generell økt sensibilitet og smertefyring. Har symptomene vedvart i mer enn 6 måneder, kan man være ganske sikker på at dersom sentralnervesystemet utsettes for andre eller flere slike ”farer”, vil symptomene dukke opp igjen i samme eller flere områder av kroppen, ofte da med varierende intensitet, varighet og omfang.
Dersom en pasient over lengre perioder i livet har vært utsatt for en eller flere slike sentralnevrologiske ”farer” (pågående og/eller forbigående), vil den generelle sensibiliteten ofte være forhøyet. Det vil si at dagligdagse nevrologiske belastninger plutselig blir en påkjenning. Påkjenninger responderes deretter med smerte, verking, stråling, stivhet med mer. Nevrologiske overbelastninger kan være alt fra å respondere på kald vind, høyt støyleven, trist film, skrive på tastaturet, tenke tanken på at en skal og må med mer. Slike triggerfaktorer finnes overalt i pasientens omgivelser, og betegnes som negative stimulanser.
NSIP - Neuro Stability Improvement Program
NSIP er terapeutens og pasientens verktøy i arbeidet med å stabilisere sentralnervesystemet. Det finnes et terapeutisk verktøy og et brukerverktøy. Programmet er utviklet, fornyet og benyttet i løpet av de siste tre årene ved ART® Norge Klinikken.
Hensikten med læringsprogrammet er å rebalansere alarm- og responssystemet ved å optimalisere/naturalisere nevrologisk stimulans på en systematisk måte gjennom kunnskap,
reflektering, kartlegging, aktivitet og egenmestring. Øvelsene og brukerheftet følger en rød tråd gjennom hele programmet.
Programmet er konstruert på en slik måte at brukeren aktiviseres og stimuleres somatokognitivt i ulike situasjoner. Brukeren får veiledning og instrukser under hele programmet.
Brukeren har også desensitiviserende, aktiviserende og stimulerende hjemmeoppgaver og
øvelser. Brukeren er delaktig i alle ledd i prosessen, og det stilles krav under hele behandlingsforløpet.
Selve rehabiliteringsprogrammet er delt inn i tre hovedfaser:
Premodellering - Remodellering - Back2Basic
Jeg håper at informasjonsskrivet kommer til nytte i praksisen. Terapeutene på ART® Norge Klinikken bistår gjerne dersom det er ønskelig.
Nicolai van der Lagen
ART Europe
Tuesday 10. March 2009
Mange har vært under kniven for å få frigjort en perifer nerve som ligger i klem. Et eksempel på dette er frigjøring av medianus nerven der den passerer under det carpale ligament i hånden. Andre eksempler i overekstremitetene er nervene ulanris og radialis ved albuen, og nerven tibialis (fibularis) i leggen eller foten. Symptomene varier, men er nerven i konstant klem (irritasjon), vil også symptomene være mer konstante. I mange tilfeller er bare symptomene tilstede etter aktivitet, eller bevegelser hvor musklene i disse områdene hardner for derette å klemme på nerven. Symptomene for utslag i områdene nerven eller grener av nerven utspiller seg (dermatom, myotom), avhenger av hvor (hvilken passasje) den ligger i klem.
Utsatte grupper for nerve i klem i overekstremitetene er folk som jobber mye på pc, håndverkere, pianister, vektløftere mm. For nerver i klem i underekstremitetene er det ofte snakk om kvinner som går mye i høye heler, eller folk som belaster føttene mye i det daglige. Her spiller fotstillinger og fottøy en særdeles viktig rolle.
Det oppsår ofte komplikasjoner når perifere nerver blir frigjjort ved kirurgi, men som oftest vil pasienten føle en smerte (symtoms) lettelse i tiden etter inngrepet. Etter noen måneder, eller kanskje år, får mange pasienter symptomene tilbake - og noen med forverret intensitet. Grunnen til dette er som oftest at det ikke har blitt foretatt nok bevegelsestrening/glidning av nerven i ettertid, og p.g.a. arrvevet som dannes i og rundt inngrepsområdet. Arrvev dannes om vi ønsker eller ei. Derfor mener jeg at kirurgi er absolutte siste utvei dersom plagene og symptomene tilsier at nerven er i klem. Kirurgen må også være 100 prosent sikker på lokaliseringen til nervekompresjonen. Dette viser seg ofte å være feildiagnostisert da pasientene ofte må gjennomgå nye inngrep andre steder langs den aktuelle nervebanen.
Poenget er at dersom det foreligger symptomer som tilsier at en perifer nerve er i klem, bør pasienten oppsøke eller henvises av helsepersonell til terapeuter som foretar manuell frigjøring og veileder i bevegelsestrening (nerveflossing). Manuell frigjøring eliminerer/reduserer eventuelle komplikasjoner, som kan hemme og påføre pasientene unødvendig smerte, sykefravær mm. Det finnes flere måter, eller metoder, som frigjør perifere nerver i klem. Dersom terapeuten foretar slik behandling, er resultatet avhengig av svært spesifikk diagnostisering og svært spesifikk behandling på og rundt det aktuelle stedet nerven er i klem. Som oftest er det musklene som forårsaker kompresjonen av nerven. Da er det svært viktig å inkludere frigjøring, avspenning og forlenging av disse. Dersom dette og eventuelt veiledning ikke blir inkludert i behandling, blir resultatet som oftest ikke bra eller langvarig.
Dersom symptomer som nummenhet, ilinger, stråling, kraftreduksjon er tilstede i gitte områder, er det viktig å oppsøke sakkyndig hjelp på et tidlig tidspunkt slik at problemet kan løses. Nervesystemet er et svært sensitivt system som kontinuerlig sender og mottar informasjon og impulser fra hele kroppen og alle sansene. Hjernen, hjernestammen og ryggmargen vår fungerer som harddisker og lagrer informasjon. Det gjelder også smerter/symptomer. Pågår kompresjon av et sensitivt vev som en perifer nerve over lang tid, kan det kreve trening, veiledning og flere behandlinger over lengre tid for å få det løst.
Active Release Techniques (ART)er en metode som er svært spesifikk og som fungerer utmerket til behandling av perifere nerver i klem. Her sørger terapeuten (fysioterapeut, lege, kiropraktor, manuellterapeuten, osteopat) at nerven blir frigjort fra det aktuelle kompresjonsstedet. Ofte merker pasienten at symptomene forsterkes under selve behandlingen. ART-terapeuten behandler og frigjør også tensjonen fra strukturen(e) som forårsaker selve kompresjonen.
Et godt eksempel på at kirurgiske inngrep, eller tradisjon for at kirurgiske inngrep feiler, er som følger. La oss se på medianus nerven. Som beskrevet tidligere har kirurger i lang tid frigjort den aktuelle nerven fra det carpale ligament i hånden. Ligament er en såkalt passiv struktur fordi den ikke innehar kontraktile elementer, slik som i en muskel. Det er altså lite sannsynlig at dette ligamentet vil forandre størrelse eller fasong uten at det har foreligget andre direkte skader på det spesifikke området. Det viser imidlertidig at det er muskelen m. pronator teres som forårsaker kompresjonen. Denne muskelen har to hoder, og fungerer hovedsakelig når underarmen vris innover (slik som du sitter når du skriver på tastaturet). Gjennom m. pronators to hoder går medianus nerven. Denne muskelen er sannsynligvis alene hovedårsaken til nervekompresjonen, som forårsaker det vi liker å kalle musearm.
Akkurat det samme skjer ellers i kroppen der muskler lager passasjer for de perifere nervene. Brukes disse ofte uten at det tas tilstrekkelig hensyn til det, vil det ofte føre til perifer nerveklem, som igjen gir symptomene i nervebanens gitte områder.
Mer info på ART® Norge Klinikken
